医療費が高額になりそうなとき、「高額療養費制度」で自己負担に上限があるよ

高額療養費制度について、もう少し詳しく

高額療養費制度は、同じ月(1日〜末日)に医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた場合に、その超えた分が払い戻される制度です。上限額は年齢・所得によって区分が分かれており、70歳未満の場合、令和8年8月〜令和9年7月分は以下の5区分になっています(標準報酬月額ベース)。

区分ア(標準報酬月額83万円以上): 270,300円+(総医療費-901,000円)×1%。区分イ(53万〜79万円): 179,100円+(総医療費-597,000円)×1%。区分ウ(28万〜50万円): 85,800円+(総医療費-286,000円)×1%。区分エ(26万円以下): 61,500円。区分オ(住民税非課税等の低所得者): 36,900円。「総医療費」は保険適用される診療費の総額(10割分)を指し、自己負担した3割分ではない点に注意してください。

たとえば区分ウに該当する人が、ある月に総医療費100万円の治療を受けた場合、自己負担の上限は「85,800円+(1,000,000円-286,000円)×1%=92,940円」になります。100万円の医療費がかかっても、実際の自己負担は約9万3千円で済む計算です。さらに、直近12か月以内に3か月以上高額療養費の支給を受けていると、4か月目からは「多数回該当」として上限がさらに下がります(区分ウなら44,400円)。長期の治療が続く人ほど負担が軽くなる仕組みです。

なお、70歳未満の場合、同じ月に2万1千円以上の自己負担があった医療機関等の支払いだけを世帯で合算できる「世帯合算」という仕組みもあります。複数の医療機関にかかっている場合や、家族の医療費と合わせて上限を超えそうな場合は、合算できないか健康保険組合や協会けんぽ、市区町村国保の窓口に確認してみるとよいでしょう。計算の基準となる所得区分は、会社員等が加入する健康保険(協会けんぽ・健保組合)では「標準報酬月額」、国民健康保険では「旧ただし書き所得」という別の基準で判定されるため、自分がどちらの計算になるかは加入している保険の種類によって変わります。

何をすればいいの?

入院や手術など、医療費が高額になりそうだと分かった時点で、加入している健康保険(協会けんぽ・健保組合・市区町村国保)に「限度額適用認定証」を申請しておこう。これがあれば、窓口での支払いが最初から上限額までで済むから、一度全額払ってから戻ってくるのを待たなくていいよ。マイナ保険証が使える病院なら、申請しなくてもそのまま上限額で会計してもらえる場合もあるから、まずは受診先がマイナ保険証に対応しているか確認してみてね。

限度額適用認定証を受け取ったら、医療機関の窓口に提示するだけで、その月の支払いが上限額までに抑えられるよ。もし先に全額を支払ってしまっていた場合でも、後から「高額療養費」として差額を払い戻してもらえるから、諦めずに加入している健康保険に相談してみよう。長期の治療になりそうなときは、4か月目から上限がさらに下がる「多数回該当」もあるから、治療が続きそうなときはそのことも窓口で聞いておくと安心だよ。